按照现代的外伤观念,急诊处理外伤病人应该遵循ABC原则【1】。
19世纪什么都缺,肯定没那么多讲究,卡维可以审视当前形势随机应变,不用严格按照顺序来做。但原则就是原则,顺序可以换,ABC三件事一个都不能漏,该查的东西一定得查。
子弹不长眼,入体的位置也很暧昧,在上腹部正中的位置。卡维不清楚子弹射入角,手上又没有放射影像学检查,他需要第一时间排除掉子弹弹道上扬进入胸腔的可能性。
枪击伤非常麻烦,尤其19世纪的子弹动能不足,又是铅弹,子弹进入人体后会旋转会转弯,形成一条不规则的盲腔。
如果真的打进肺里就会造成血胸,那奥尔吉就真的上帝难救了。
卡维在快速找到肝脾两处破损之后,开始向上探查膈肌。好在子弹的射入角度不算刁钻,只在肝左外叶前方打了个洞,甚至都没有击穿肝脏。
现在奥尔吉的呼吸没问题,ABC里的A和B都正常,麻烦的只有一個C。
肝脾都是腹腔内的实质性脏器,其内有大量血液,一旦出现外伤导致挫裂伤往往都伴有大量失血。不管是谁,在看了这一肚子的不凝血后都知道奥尔吉撑不了太久。【2】
卡维虽然没见过子弹打穿肝脏,但肝脏挫裂伤在他眼里却是很常见的外科急诊,止血是第一要务,但同时考虑手术短时间内结束不了,他还需要给奥尔吉扩容。【3】
“谁有空去拿点水,干净的水!”
卡维用纱布先垫在有破口的脾脏下方,靠脏器挤压来帮忙做压迫,同时不忘让人去准备其他东西:“你们这儿哪儿有自来水?”
“剧场里有。”
“提两个水壶去拿水。”卡维再用另一块纱布,捏出一个角,对肝脏上不断渗血的弹孔做填塞止血,“拿完水之后再拿点盐和小苏打过来,用厨房的就行......”
洛卡德不清楚卡维为什么这么做,但希尔斯似乎明白了些什么。
在他眼里,卡维的手术做得细致且干净,不论术前术中和术后都离不开水。尤其是腹腔手术,水可以用来洗肚子,就和之前希尔斯错过的那台阑尾一样。
水好理解,那盐呢?苏打呢?
“水可以冲洗腹腔,那盐是干嘛用的?苏打不是做面包的么”
“手术还没做呢,冲什么肚子?”卡维懒得解释,随便找了个护士便说道,“你没事儿的话就快去拿东西来。”
护士有些懵,之前的命令还能看出目的性,可现在提的要求完全不知道卡维想干嘛。她瞥了眼本院的两位外科医生,意思就是想问问清楚,到底该不该按卡维说的去做。
但问题是洛卡德和希尔斯也很懵,手术需要卡维来做,但要求也确实怪异。他们不明白,为什么一个靠手术刀、钳子和一些外科器械就能解决的手术,他总喜欢借助些别的东西。
之前是酒精、漂白粉,现在又要盐、苏打和水......
他们倒不是怕手术失败,就算奥尔吉直接死在办公室也不是什么不能接受的事,因为确实伤得太重了。可要是原本能活,最后被卡维一通瘙操作弄死,那就太憋屈累。
就这样,三人愣在那儿一时间也不知该怎么接话。
“想救人就得听话,东西要是来晚了,到时候死了人可别怪我。”卡维一边用纱布压迫肝脏破口的出血,一边用手指摸到了第一肝门【4】,“来,洛卡德捏着纱布,希尔斯给我鸦喙钳。”
如果肝脏是刀伤,卡维还能缝合,但现在有了破口缺损,事情就会变得非常复杂。
子弹不仅仅会在肝脏中产生弹道,更可能让弹道周围的组织坏死。卡维没办法在早期靠肉眼去判断弹道周围组织接下去的演变趋向,为了一劳永逸只能直接把受累的肝左外叶全部切掉。
腹腔是外科的禁区,肝脏更是禁区中的禁区。这里血管丰富,还有肝管、胆管、各种韧带、胆囊、十二指肠等等,他们连肝分叶都不懂,更别谈去做肝脏手术。
真正意义上的肝脏手术启蒙在1888年,当时靠门静脉的分流区分出了肝左右叶,同年就有医生做了肝左外叶肿瘤切除术。
卡维这次手术如果成功,就能把时间提前22年。
他和洛卡德互换了位置,拿着希尔斯给的鸦喙钳和手术刀慢慢开始分离肝门附近的结缔组织:“肝脏破口出血太多,不能让奥尔吉再失血了,我现在需要阻断肝门静脉。“
接下去是两人从来没见过的东西,洛卡德和希尔斯不禁把脑袋凑上钱,睁大眼睛想要看个究竟。
“所以说谁去拿水?”卡维一手用钳子摆弄着周围的组织,一边抽空搭了下脉搏:“心率120了,失血估计在1000ml以上......”【5】
话到了这个份上也不用希尔斯和洛卡德再多说什么,马上就有个护士站了出来:“我去吧。”
卡维埋头做着分离,说道:“能拿多少拿多少,快去快回。”
“我知道了。”
护士想到了病房里的一个大水壶,刚要出门,忽然又被他喊住:“对了,你们这儿厨房的盐和苏打粉干净么?我上次问小贩买的盐好像不是纯盐,苏打粉还混了些别的乱七八糟的东西。”
“我们的是正规渠道,但......”希尔斯也不敢确定,看了看身边的洛卡德,“应该没问题吧。”
“算了,管不了那么多,先得把东西弄过来再说。”
“好。”
卡维看着剩下的三位护士,开始依次分配工作:
“她走了,你们也都别傻站着,你,去找个煤油炉子过来,我要烧水【6】;你,听好他的心率,看好呼吸;还有你,帮忙递器械,我们待会儿都腾不开手。”
很快护士们各司其职,办公室总算有了点手术室的味道。
奥尔吉伤得很重,左腹的刀伤虽然不深,但也伤了肠管和脾脏,说不定其他地方也有损伤。腹部正中的子弹向左侧偏了些,击中了肝脏,撞出了一个直径2cm左右的缺口。
考虑到失血太多,卡维没功夫做其他地方的探查,好在脾脏暂时安全,他可以先行一步稳住肝脏出血。
“子弹毁了肝左外叶,修补不现实,我决定做肝左外叶的切除。”
卡维总算分离出了第一肝门的解剖结构【7】,找到肝门静脉,用纱布条做肝门阻断带,然后让洛卡德给布条挂上鸦喙钳。洛卡德就像个从没上过手术台的实习生,一手捏着纱布一手扣着钳子,呆呆地站在那儿不知道接下去该干些什么。
卡维用自己的手术刀背轻轻拍了拍他手里的钳子:“这是放在外面防止纱布条遗漏的,你手老捏着它干嘛?”
洛卡德松开手:“......”
卡维的刀背换了个方向,又拍在了他另一个手上:“肝门都阻断了,你的纱布还塞在里面干嘛?好看么?”
“额......”
洛卡德行医也有八九年了,大大小小手术做了不少,从没觉得自己这么愚蠢,就和刚进医学院对解剖毫无概念时的感觉一样:“卡维医生,你刚才说这是肝脏的哪儿?”
“肝左外叶。”
卡维在拉钩上又加了把力,尽量撑开了视野,然后用手术刀依次在肝脏表面做了分区:“肝脏可以分成五叶八段,左外叶上下段、左内叶、右前叶上下部、右后叶上下段、尾状叶。”【8】
洛卡德从没听过这种解剖名词,眼前熟悉的肝脏忽然就陌生了起来:“这......”
“我能肯定,解剖书上没有这种分叶方法,而且肝脏真的能分叶么?”还是希尔斯够直接,问道,“你是从哪儿学来的?”
“自学的。”
卡维随口说了一句,继续做着切除肝叶的准备工作。
想要切掉某个脏器,不是随随便便捏住血管然后一刀切掉就行的。因为脏器周围都是做支撑的韧带和许多结缔组织,在切割之前得先把切割的部位全部游离出来。
他首先切掉肝圆韧带,然后用鸦喙钳夹住肝圆韧带轻轻往下拉,游离肝镰状韧带、左冠状韧带、部分右冠状韧带、左三角韧带和肝胃韧带,充分游离肝左外叶。【补】
“自学的?”
看着卡维熟练的操作手法,希尔斯肯定不信,但又实在找不出谁有这个能耐:“别开玩笑了,我还从没见过谁能自学成才。”
“不能自学成才,解剖学难道是上帝发明的?”卡维不想在这件事儿上浪费时间,“护士C,心率报一下。”
那位护士一愣,这才意识到C指的是自己:“额......一直在120左右。”
“还稳得住。”卡维抬头看了眼大门,继续埋头做分离,“我父亲手里经常有解剖留下的尸体,我发现肝脏挺有意思的就试着做了解剖。”
“可肝脏就是一整块啊,为什么要分叶?”
“肉眼看着是一整块,但如果按照血管供给分布来看,那就是可以分叶分段的。”现在抢救要紧,卡维没办法细说,“先按我说的做,等手术完了我们再讨论,行不行?”
游离肝门和肝左外叶都非常麻烦,耗时耗力。
直到卡维要的两壶水、一大碗食盐、半碗小苏打、煤油炉都到位的时候,卡维都没能把左外叶整个游离出来:“先烧开水,这一水壶有多少量?”https://
“大概1L左右。”
“先烧半壶。”卡维开始换个角度,分离肝左静脉,同时吩咐道,“然后在另外一壶冷水里放盐和小苏打。”
“要放多少?”
卡维放下了手术刀,擦掉手上血迹,转身拿起了护士给的小勺,就像在做菜放佐料一样把盐和碳酸氢钠放进了水里:“就先这样,等水开了之后,你们把两边的水来回混合一下。”【9】
“你要干嘛?”希尔斯越来越看不懂他的操作了。
“要混出个比较接近人体的水温,冷热比例在1:2的话应该可以。”卡维没有再解释下去,他需要尽快分离肝左静脉,然后切掉整个左外叶,“心率心率,快报心率。”
“127。”
护士不敢怠慢,报出的数字也让整个办公室非常紧张。显然腹部大切口加剧了体液流失,血压越发难维持,奥尔吉的心率开始往上走了。
“加快速度,快快快!!!”卡维给他们打气,更是给自己提了手速,“来,护士B,你不用管炉子了,去找一根铁棍。”
“铁棍???”
“对,细一点,最好是铁丝一类的东西,前面不要有锐利的切口。”卡维用袖子擦掉额头的汗珠,说道,“快去,待会儿我要用。”
希尔斯已经不再问话,就和洛卡德站在一旁拉着钩子,按照吩咐做事,一边看着卡维分离血管周围的组织。至于水、盐、小苏打和现在要的铁丝到底是干嘛用的,反正问了也白问。
“护士D,你下台,不用递器械了。”卡维侧脸看了看刚才的器械护士,命令道,“去拿针筒来。”
“哦。”
“多拿两根,”
“知道了。”护士放下东西,离开了办公桌,从一旁的储物箱子里掏出了好几根针筒,“然后呢?”
“先拿过来,等水调和好之后,抽满备用。”卡维刚说完,又忍不住看了眼脸色越发惨白的奥尔吉,又问了一声:“护士C,心率!心率!不要让我提醒你,这东西是保命的,要两分钟报一次!!!”
“现在是,现在是131......”
“看来是到极限了。”卡维放下钳子和手术刀,回头对着两位护士说道,“别管水温了,直接把水都调和在一起,然后用针筒打进奥尔吉的血管里。”
“就这么打进去?”
“对,打进去。”
“这能行么?”
“当然能行,就算真的不行也没别的办法了。”卡维解释道,“缺了那么多血一定得补进去才行。”
“可针筒只有1ml。”
“多1ml也总比什么都不打来得强。”卡维看了眼洛卡德和希尔斯,“你们两个也别拉钩了,多拿点针筒,针头别拿出来,针筒抽水做接力。先弄半壶进去,只要你们配合的速度够快,一会儿就能打完。”
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